Profilaxis del tromboembolisme venós. Indicacions de les HBPM en Atenció Primària

Tema preparat per: Eugeni F.

Bibliografia utilitzada:

• Buitrago F.,Alejandre J. y Morales JA. Profilaxis del tromboembolismo e indicaciones de las heparinas de bajo peso molecular en atención primaria. FMC. 2011;18(5):281-91
• Guía de práctica clínica basada en la evidencia sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica (PRETEMED).

INTRODUCCIÓ

EL TEV es presenta amb dos entitats clíniques

Trombosi venosa profunda (TVP)

• Incidència del 0.1% amb recurrència del 20% als 5 anys
• La principal complicació es el TEP
• La TVP es subdivideix en
  • Proximal( poplítia, femoral, ilíaca) Mortalitat > que en les distals. 90% TEP agut. Associada a malalties cròniques greus(ICC, Càncer, I.resp, >75a)
  • Distal (Safenes) Associat a factors transitoris:Cirurgia, immobilització, viatges

Tromboembolisme Pulmonar(TEP)

• Principal causa de mort evitable en hospitals (10%)
• En Espanya es la 3ª causa de mort en H. Per malaltia cardiovascular darrera de la CI i el ictus.

Les mesures de tromboprofilaxis a l'hospital, tant per processos mèdics com quirúrgics, estan protocol·litzades així i tot el 60% dels malats mèdics de mig i alt risc ingressats no reben tromboprofilaxis.

Factors de risc

En més de 60 anys quadruplica el risc, per si sol no es una indicació de quimioprofilaxis.
EL tabac triplica el risc en fumadors de més de 35c/dia, i el duplica en els de més de 25c/d si hi ha associat altres factors de risc
L’enllitament i/o immobilització sobretot en > 50 a. hospitalitzades, No existeix evidència de qualitat suficient en persones no hospitalitzades
L’avió es l’únic medi de transport que està associat a ETV, en funció de la duració del vol (>6/h) i la coexistència d’altres factors
Els ACO mes en els de 3ª generació degut al progestàgen, el risc augmenta amb el sobre-pes, tabaquisme, trombofilia
Fàrmacs: IMAO, antipsicòtics, tamoxifé , raloxifé , THS

Valoració del risc: Guia Pretemed
Taula que calcula el risc de MTE en processos mèdics i recomana mesures físiques o tromboprofilaxis
NO validada

MESURES TROMBOPROFILAXIS

Físiques (Eviten l’estasi venós)

• Menor eficàcia
• Indicades en pacients de molt baix risc o risc hemorràgic
• En presència de lesió sagnat (Ulcera pèptica o HIC)
• Tipus
  • Generals Trendelemburg, evitar posició cames en declivi,Inici precoç deambulació.
  • Compressió elàstica externa.
  • Compressió elàstica gradual.
  • Presoteràpia amb dispositius de compressió neumàtica intermitent

Farmacològiques (Reduir la Hipercoagulabilitat)

• Heparina no fraccionada
• HBPM
• Altres: Fondaparinux, Aspirina, Warfina

INDICACIONS DE PROFILAXIS

ICC en estadis III/IV de la NYHA

HBPM en l'ingrés hospitalari o enllitament

ACV agut isquèmic amb dèficit motor EEII i baix risc de HIC

HBPM durant 7-14 dies

IAM (Taxa de MTE del 58-80,4%)

En el tt hospitalari s’afegeix HBPM, AAS i agents trombolítics

Traumatismes de MMII sense fractura (esquinç 100%0)

HBPM en funció d’altres factors de risc , la necessitat de inmovilització, mantenint-se durant tota la immobilització

Traumatismes de MMII amb fractura

HBPM durant el període de immobilització amb guix o embenat sobretot les complexes que requereixen mecanismes de fixació

Infecció aguda greu en pacients ingressats o enllitats, es desconeix a nivell ambulatori però es recomana en MPOC greu i enllitats o associats a altres factors de risc.

HBPM mínim 10 dies

En MII ( Malaltia de Crohn i CU) en brots de la malaltia quan existeixi enllitament o associat a altres factors de risc ( guia: Pretemed)

HBPM , esta contraindicat amb Hemorràgia digestiva activa

Neoplàsies (45%0 en els de major risc: càncer pancreàtic, ovari cervell, limfoma) en tractament amb quimioteràpia, MTS, cirurgia o altres factors de risc

HBPM durant la situació de risc o durant 3-6 mesos e inclús durant un any en el cas del MM en quimioteràpia i talidomida

NO INDICAR PROFILAXIS

• Esta contraindicada en ictus hemorràgic secundari a aneurisma o malformació arteriovenosa.
• NO es recomana profilaxis en malalts amb tumors que no rebin QT
• En malalts amb trombofilia sense antecedents de MTE ni altres factors de risc
• Varius no es recomana de forma sistemàtica quan aquesta sigui l'únic factor de risc

CONTRAINDICACIONS DE LES HEPARINES

• Contraindicacions absolutes:
  • Al·lèrgia a heparina
  • Trombopènia en pacients amb agregació in vitro a la HBPM
  • Hemorràgia digestiva activa o Úlcera gastroduodenal activa
  • Endocarditis bacteriana aguda
  • Hipertensió arterial severa no controlada
  • Hemorràgia cerebral recent
  • Aneurisma cerebral o aòrtic dissecant
  • Amenaça d'avortament
  • Discràsies sanguínies, hemofília
• Contraindicacions relatives
  • Tendència hemorràgica sense sagnat actual
  • Pericarditis o vessament pericàrdic
  • Cirurgia recent, especialment oftàlmica o neurocirugía
  • Part recent
  • Traumatisme important
  • Tractament concomitant amb fàrmacs ulcerogènics o antiagregants plaquetaris
  • Insuficiència hepàtica o renal graves
  • Retinopatía hipertensiva o diabètica

BAIXA EL TEXT EN FORMAT PDF

BAIXA LA GUIA PRETEMED EN FORMAT PDF