Dins la sèrie Reflexions de la pràctica quotidiana, el Grup d'Ètica de la CAMFiC ens presenta un nou document que en aquesta ocasió tracta l'acompanyament del pacient fins a la mort. (DOCUMENT COMPLERT)
En el document ens tobem reflexions com:
Només qui ha reflexionat sobre el tema de la mort està preparat per atendre a qui ha de morir.
Quan atenem un pacient amb pronòstic vital curt la nostra responsabilitat va més enllà dels aspectes merament tècnics habituals (què he de fer, com i quan). Ens cal saber abordar les dimensions emocionals (acceptar les limitacions, gestionar emocions pròpies i alienes), socials (qui cuidarà de qui, com i on) o espirituals (la transcendència, més enllà del seu sentit religiós) de la persona.
Com a metges de família la consideració per als nostres pacients ens obliga a
conèixer els seus valors, a conèixer quines qüestions atorguen sentit a les seves vides i a col·laborar en la seva promoció, a deliberar sobre els plans de cures i a considerar amb respecte les seves decisions encara que siguin diferents a les que nosaltres hauríem pres.
Recordem el compromís ètic del metge de família que es basa en: respecte, proximitat, serenitat, prudència i lleialtat.
PUNTS CLAU
1. La reflexió del professional i l’acceptació sobre la seva pròpia finitud serà un
element clau per a una atenció de qualitat.
2. La nostra responsabilitat amb el pacient és al llarg de tota la vida fins a la seva mort i fins i tot després de la seva mort.
3. La col·laboració amb altres equips (PADES, oncologia, pal·liatius, etc.), quan
sigui necessària, no ens allibera de la nostra responsabilitat.
4. Estar al costat del pacient és respectar el seu dret a decidir. Conèixer els seus desitjos és bàsic, tant si té un document de voluntats anticipades com no. Cal obrir un diàleg amb ell sobre què voldrà en cada situació.
5. Si no coneixem els desitjos del pacient caldrà apropar-s’hi a través dels qui
millor el coneixen (en general la seva família).
6. El final de la vida no ha de constituir una sorpresa: en general han passat anys de relació metge-pacient i, amb freqüència mesos de malaltia. Cal trobar els moments per abordar el tema de la mort i facilitar al pacient l’expressió de necessitats, pors i desigs.
7. Cal respectar les diverses maneres (culturals, religioses) d’afrontar la mort i facilitar-ne la seva expressió.
8. El propietari del dret a la informació, que és un procés, és el pacient. Té el dret a saber i també a no voler saber més, i a decidir amb qui comparteix la informació.
9. El dret a la confidencialitat es manté sempre: abans i després de la mort.
10. La família és un element clau en aquestes situacions en la cura del pacient.
També hem de cuidar-los i buscar la seva col·laboració per complir la voluntat del pacient.
11. Hem de ser actius en promoure que el pacient passi els seus darrers dies en l’entorn més adient. Sovint, el domicili serà un lloc preferit pel pacient.
12. Cal organitzar-nos (EAP, atenció continuada) de manera que puguem atendre amb continuïtat en el domicili del pacient.
13. Cap norma ha de ser rígida en moments tan complexos i d’alta intensitat emocional: No podem protocol·litzar el procés de morir (hi intervindrà més l’art que la ciència mèdica!).
14. L’objectiu és el màxim benestar possible del pacient. Cal evitar tot tipus d’obstinació (o d’actuacions fútils): diagnòstica, terapèutica o fins i tot pal·liativa, que són maleficients.
15. La sedació pal·liativa pot ser una bona eina terapèutica, quan calgui i el pacient l’accepti.
16. Retirar un tractament innecessari, o sedar quan calgui, no són eutanàsia, encara que poguessin facilitar que la mort arribi abans.
17. Habitualment el metge de família serà el professional que podrà certificar amb major coneixement la mort d’un pacient. Només ens hi negarem si sospitem una mort violenta.
18. Un cop el pacient ha mort encara tenim feina per fer: donar suport a la família. L’atenció a la família en els moments immediats a la mort és molt important. Cal facilitar tots els tràmits necessaris. És convenient explicar-los amb antelació el que caldrà fer i com ho farem.
19. Hem de ser conscients dels nostres sentiments i emocions, que també són complexos en aquestes situacions.
Es mostren els missatges amb l'etiqueta de comentaris Ètica i deontologia. Mostrar tots els missatges
Es mostren els missatges amb l'etiqueta de comentaris Ètica i deontologia. Mostrar tots els missatges
15.4.11
Respecte entre metges i responsabilitat de la prescripció
Roser Marquet, Carme Batalla, Anna Bellés, Lluïsa Morató, Helena Roig.
Membres de la Comissió de Deontologia del COMB.
(Amb l'autorització del president de la Comissió Deontològica del COMB per la seva difusió)
INTRODUCCIÓ
De ben segur tots els professionals que treballem a EAP del sistema públic de salut tenim, amb més o menys freqüència, pacients que consulten “només” perquè els “passem les receptes” de medicaments que han prescrit altres metges (privats, de mútues o altres especialistes del sistema públic). Sovint, l’única informació que se’ns proporciona és una recepta sense cap diagnòstic ni raonament que justifiqui el perquè de la indicació i selecció d’aquell fàrmac en concret.
Amb la informació de què disposem sobre el pacient, podem estar d’acord amb el tractament proposat i assumir-ne la responsabilitat o oferir-li l’alternativa que creiem més indicada. En aquest cas, no és estrany que el metge que ha indicat el primer tractament faci comentaris poc respectuosos sobre la nostra actuació.
EL CAS
El director d’un Equip d’Atenció Primària (EAP) de la xarxa pública denúncia a un company per una possible violació d’alguns articles del Codi de Deontologia del COMB.
Es tracta d’un metge que, en la seva consulta privada, atén a persones que després van al seu metge de família de l’EAP a que els faci les receptes a càrrec del Servei Català de la Salut (SCS). Diversos metges de família de l’EAP, al no estar d’acord amb els medicaments que prescriu el company, ofereixen altres alternatives als pacients. Quan els pacients li expliquen el canvi, el metge reacciona verbalment i entregant-los escrits que qüestionen els coneixements, la professionalitat i els motius dels metges de l’EAP pel canvi de medicació.
Després de la instrucció del cas es conclou que hi ha una vulneració dels articles 26 i 97 del Codi de Deontologia, el que constitueix una falta greu. La Comissió de Deontologia i l’Àrea Jurídica en els seus informes preceptius estan d’acord amb la qualificació de la falta i la proposta de sanció i la Junta de Govern a la vista de la instrucció i dels informes citats decideix sancionar la conducta.
DISCUSIÓ
La prescripció d’un medicament és el punt final d’un acte professional que comença amb un motiu de consulta, segueix amb una exploració, una avaluació diagnostica i, finalment, una recomanació terapèutica. Per tant, cap metge ha d’entomar la responsabilitat d’una prescripció feta per un company de forma acrítica, sense haver-ne fet una avaluació i arribat a la conclusió de què, realment, és la millor recomanació que se li pot fer al pacient. Assumir la responsabilitat de la prescripció de forma automàtica és una pràctica imprudent i podria concórrer en la vulneració de l’article 47(1) del Codi de Deontologia.
Quan un professional d’atenció primària fa aquest procés i, per qualsevol motiu, arriba a la conclusió de què aquells fàrmacs no són els més adequats pel pacient, ha de rebutjar assumir la responsabilitat de fer-se’n càrrec de la prescripció i oferir l’alternativa que, segons el seu criteri, sigui la més adequada.
Malauradament, no és infreqüent que, quan un metge d’atenció primària del sistema públic fa correctament aquest procés, conclou que no es pot fer responsable de la prescripció i ofereix una alternativa al pacient, el metge que ha fet la prescripció original reaccioni davant del pacient, verbalment o per escrit, posant en qüestió la qualitat professional i, fins i tot, la moral i les motivacions que han portat al metge d’atenció primària a no assumir la “validació” de la seva prescripció. Sovint, fins i tot indueix al pacient a creure que darrera de la decisió del metge de família hi ha raons economicistes.
Aquest fet és una clara vulneració dels articles 26(2) i 97(3) del Codi de Deontologia, provoca desconcert en els pacients i una pèrdua de confiança que afecta a tot el col·lectiu, començant pel metge que fa el comentari. El respecte a la dignitat personal i professional entre companys és una de les normes bàsiques de la pràctica professional que hauríem de conservar.
Comportaments com el que es descriu en el cas són del tot impropis d’una professió que aspira al respecte i la confiança dels pacients i la societat.
Altrament, tampoc és excepcional que metges de la pràctica privada o mutual facin creure al pacient que aconseguir la prestació farmacèutica derivada d’un acte mèdic fet fora del sistema públic és un dret inqüestionable. O que altres especialistes del sistema públic de salut donin per fet que el metge d’atenció primària té “l’obligació” de fer-se càrrec de la seva prescripció. Signar una prescripció no és un acte burocràtic sinó mèdic, del qual se’n deriven responsabilitats legals, deontològiques i morals. Cap metge ha d’esperar que un company assumeixi, d’entrada i sense informació, la responsabilitat d’una prescripció que no ha fet. I, encara menys, fer creure al pacient que el metge de família te el deure de fer-ho.
Els metges en exercici privat o mutual han d’informar als seus pacients que la prescripció derivada dels seus actes no està coberta per la sanitat pública, i que el seu metge de família te la potestat de fer-se’n o no càrrec segons hi estigui d’acord.
Un element clau per una correcta avaluació de la idoneïtat de la prescripció és disposar d’informació complerta. Per tant, qualsevol metge que recomani un tractament a un pacient, tant si es tracta d’exercici públic o del privat, ha de proporcionar-li informació suficient perquè el seu metge de família pugui avaluar la idoneïtat de la prescripció i, si ho creu convenient, assumir-ne la responsabilitat. D’aquesta forma evitarem conflictes entre companys i perjudicis per als pacients.
(1) El metge no emprarà procediments ni prescriurà medecines amb les quals no estigui degudament familiaritzat i que no estiguin basades en l’evidència científica o en l’eficàcia clínica, encara que el pacient hi consenti.
(2) ... (el metge) Mai no ha de fer judicis o comentaris despectius sobre el diagnòstic, el tractament o el pronòstic establert per altres col·legues. Ha d’entendre’s directament amb el metge que té cura del pacient o, si fos el cas, amb el Col·legi de Metges.
(3) La relació entre metges mai no ha de comportar desprestigi públic. Les discrepàncies professionals han d’èsser sempre discutides entre metges i en el si del Col·legi de Metges o d’altres organismes o col·lectius professionals. Solament quan aquestes vies estiguin exhaurides es podrà recórrer a altres instàncies.
Membres de la Comissió de Deontologia del COMB.
(Amb l'autorització del president de la Comissió Deontològica del COMB per la seva difusió)
INTRODUCCIÓ
De ben segur tots els professionals que treballem a EAP del sistema públic de salut tenim, amb més o menys freqüència, pacients que consulten “només” perquè els “passem les receptes” de medicaments que han prescrit altres metges (privats, de mútues o altres especialistes del sistema públic). Sovint, l’única informació que se’ns proporciona és una recepta sense cap diagnòstic ni raonament que justifiqui el perquè de la indicació i selecció d’aquell fàrmac en concret.
Amb la informació de què disposem sobre el pacient, podem estar d’acord amb el tractament proposat i assumir-ne la responsabilitat o oferir-li l’alternativa que creiem més indicada. En aquest cas, no és estrany que el metge que ha indicat el primer tractament faci comentaris poc respectuosos sobre la nostra actuació.
EL CAS
El director d’un Equip d’Atenció Primària (EAP) de la xarxa pública denúncia a un company per una possible violació d’alguns articles del Codi de Deontologia del COMB.
Es tracta d’un metge que, en la seva consulta privada, atén a persones que després van al seu metge de família de l’EAP a que els faci les receptes a càrrec del Servei Català de la Salut (SCS). Diversos metges de família de l’EAP, al no estar d’acord amb els medicaments que prescriu el company, ofereixen altres alternatives als pacients. Quan els pacients li expliquen el canvi, el metge reacciona verbalment i entregant-los escrits que qüestionen els coneixements, la professionalitat i els motius dels metges de l’EAP pel canvi de medicació.
Després de la instrucció del cas es conclou que hi ha una vulneració dels articles 26 i 97 del Codi de Deontologia, el que constitueix una falta greu. La Comissió de Deontologia i l’Àrea Jurídica en els seus informes preceptius estan d’acord amb la qualificació de la falta i la proposta de sanció i la Junta de Govern a la vista de la instrucció i dels informes citats decideix sancionar la conducta.
DISCUSIÓ
La prescripció d’un medicament és el punt final d’un acte professional que comença amb un motiu de consulta, segueix amb una exploració, una avaluació diagnostica i, finalment, una recomanació terapèutica. Per tant, cap metge ha d’entomar la responsabilitat d’una prescripció feta per un company de forma acrítica, sense haver-ne fet una avaluació i arribat a la conclusió de què, realment, és la millor recomanació que se li pot fer al pacient. Assumir la responsabilitat de la prescripció de forma automàtica és una pràctica imprudent i podria concórrer en la vulneració de l’article 47(1) del Codi de Deontologia.
Quan un professional d’atenció primària fa aquest procés i, per qualsevol motiu, arriba a la conclusió de què aquells fàrmacs no són els més adequats pel pacient, ha de rebutjar assumir la responsabilitat de fer-se’n càrrec de la prescripció i oferir l’alternativa que, segons el seu criteri, sigui la més adequada.
Malauradament, no és infreqüent que, quan un metge d’atenció primària del sistema públic fa correctament aquest procés, conclou que no es pot fer responsable de la prescripció i ofereix una alternativa al pacient, el metge que ha fet la prescripció original reaccioni davant del pacient, verbalment o per escrit, posant en qüestió la qualitat professional i, fins i tot, la moral i les motivacions que han portat al metge d’atenció primària a no assumir la “validació” de la seva prescripció. Sovint, fins i tot indueix al pacient a creure que darrera de la decisió del metge de família hi ha raons economicistes.
Aquest fet és una clara vulneració dels articles 26(2) i 97(3) del Codi de Deontologia, provoca desconcert en els pacients i una pèrdua de confiança que afecta a tot el col·lectiu, començant pel metge que fa el comentari. El respecte a la dignitat personal i professional entre companys és una de les normes bàsiques de la pràctica professional que hauríem de conservar.
Comportaments com el que es descriu en el cas són del tot impropis d’una professió que aspira al respecte i la confiança dels pacients i la societat.
Altrament, tampoc és excepcional que metges de la pràctica privada o mutual facin creure al pacient que aconseguir la prestació farmacèutica derivada d’un acte mèdic fet fora del sistema públic és un dret inqüestionable. O que altres especialistes del sistema públic de salut donin per fet que el metge d’atenció primària té “l’obligació” de fer-se càrrec de la seva prescripció. Signar una prescripció no és un acte burocràtic sinó mèdic, del qual se’n deriven responsabilitats legals, deontològiques i morals. Cap metge ha d’esperar que un company assumeixi, d’entrada i sense informació, la responsabilitat d’una prescripció que no ha fet. I, encara menys, fer creure al pacient que el metge de família te el deure de fer-ho.
Els metges en exercici privat o mutual han d’informar als seus pacients que la prescripció derivada dels seus actes no està coberta per la sanitat pública, i que el seu metge de família te la potestat de fer-se’n o no càrrec segons hi estigui d’acord.
Un element clau per una correcta avaluació de la idoneïtat de la prescripció és disposar d’informació complerta. Per tant, qualsevol metge que recomani un tractament a un pacient, tant si es tracta d’exercici públic o del privat, ha de proporcionar-li informació suficient perquè el seu metge de família pugui avaluar la idoneïtat de la prescripció i, si ho creu convenient, assumir-ne la responsabilitat. D’aquesta forma evitarem conflictes entre companys i perjudicis per als pacients.
(1) El metge no emprarà procediments ni prescriurà medecines amb les quals no estigui degudament familiaritzat i que no estiguin basades en l’evidència científica o en l’eficàcia clínica, encara que el pacient hi consenti.
(2) ... (el metge) Mai no ha de fer judicis o comentaris despectius sobre el diagnòstic, el tractament o el pronòstic establert per altres col·legues. Ha d’entendre’s directament amb el metge que té cura del pacient o, si fos el cas, amb el Col·legi de Metges.
(3) La relació entre metges mai no ha de comportar desprestigi públic. Les discrepàncies professionals han d’èsser sempre discutides entre metges i en el si del Col·legi de Metges o d’altres organismes o col·lectius professionals. Solament quan aquestes vies estiguin exhaurides es podrà recórrer a altres instàncies.
9.2.11
15.1.10
Què fa ètica la recerca clínica?
Tema elaborat per Roser Marquet Palomer
Consultori Municipal de Sant Cebrià de Vallalta
Aportacions rellevants
• Codi de Nuremberg (1947)
o consentiment del subjecte
o balanç risc-benefici favorable
• Declaració de Helsinki (1964) (r1975,83,89,96)
o revisió externa independent
o metges i recerca sobre els seus pacients
o recerca terapeútica i no terapeútica
• Informe Belmont (1979)
o selecció justa de subjectes i protecció de poblacions vulnerables
• Guia ètica internacional per recerca biomèdica en essers humans (1982) (r1993)
o compensació per danys de la recerca
Els 7 requeriments
1. valor social o científic
2. validesa científica
3. selecció justa de subjectes
4. risc-benefici favorable
5. revisió independent
6. consentiment informat
7. respecte pels subjectes potencials o inclosos
Valor social o científic
• Avaluar intervencions diagnòstiques o terapeútiques que puguin conduir a millores en la salut o la qualitat de vida
o Només si la societat guanya en coneixement (implica compartir els resultats + o -) està justificat exposar a essers humans al risc de la recerca
• Raons ètiques
o responsabilitat en l’ús dels recursos (justícia)
o evitar l’explotació d’essers humans
• Com més benefici per la salut o qualitat de vida, el coneixement del problema investigat i per la factibilitat de la intervenció, més valor te la recerca
Validesa científica
• Ús de principis i mètodes acceptats científicament per produir dades vàlides i fiables
o mètodes vàlids i fiables
o objectiu cientificament clar
o disseny seguint principis, mètodes i procediments acceptats
o potència suficient per provar la hipòtesi
o pla d’anàlisis de dades factible
• La recerca sense sentit científic és eticament innacceptable, ja que exposa a persones a riscos sense cap propósito
• La recerca poc curosa, que produeix dades no interpretables, és eticament innacceptable, ja que malversa recursos escassos
• Raons ètiques
o responsabilitat en l’ús dels recursos (justícia)
o evitar l’explotació d’essers humans
Selecció justa de subjectes
• Selecció de subjectes feta de forma que, ni els individus vulnerables siguin el target de la recerca d’alt risc potencial, ni els que tenen poder el de la d’alt benefici
• Si un grup de subjectes no es probable que es beneficii dels resultats de la recerca, no ha d’assumir-ne els riscos (pe, vacuna malària)
• Els resultats de la recerca s’han de poder generalitzar a la població sobre la qual es farà la intervención
• No excloure grups o individus sense una bona raó científica o de susceptibilitat al risc
• Raons ètiques: justícia
Risc-benefici favorable
• La recerca clínica només està justificada si:
o es minimitzen els riscos dels individus
o es potencien els beneficis dels individus
o els beneficis pels individus i la societat son proporcionals o sobrepassen els riscos que assumeixen els individus
• Raons ètiques
o no maleficència
o beneficència
o evitar l’explotació d’essers humans
Revisió independent
• Revisió del disseny de l’estudi, de la població diana i del balanç risc-benefici per persones no vinculades amb la recerca
• Raons ètiques
o responsabilitat pública
o minimització de conflictes d’interès
Consentiment informat
• Asegurar que els individus controlen la seva participació segons sigui o no coherent amb els seus valors, interessos o preferències
• Asegurar que tenen informació acurada sobre els objectius, els mètodes, riscos, beneficis i alternatives
• Raons ètiques
o respecte per l’autonomia
Respecte pels subjectes potencials o inclosos
• Els individus s’han de seguir tractant amb respecte durant tot l’estudi:
o permetre abandonar l’estudi
o protegir la intimitat mitjançant confidencialitat
o informar dels riscos i beneficis novament descoverts
o informar dels resultats
o mantenir el benestar dels subjectes
• Raons ètiques
o Beneficència
o no maleficència
o respecte per l’autonomia i el benestar
Lectura recomanada:
What Makes Clinical Research Ethical?
Emanuel EJ, Wendler D, Grady CG
JAMA 2000;283:2701-2711
Consultori Municipal de Sant Cebrià de Vallalta
Aportacions rellevants
• Codi de Nuremberg (1947)
o consentiment del subjecte
o balanç risc-benefici favorable
• Declaració de Helsinki (1964) (r1975,83,89,96)
o revisió externa independent
o metges i recerca sobre els seus pacients
o recerca terapeútica i no terapeútica
• Informe Belmont (1979)
o selecció justa de subjectes i protecció de poblacions vulnerables
• Guia ètica internacional per recerca biomèdica en essers humans (1982) (r1993)
o compensació per danys de la recerca
Els 7 requeriments
1. valor social o científic
2. validesa científica
3. selecció justa de subjectes
4. risc-benefici favorable
5. revisió independent
6. consentiment informat
7. respecte pels subjectes potencials o inclosos
Valor social o científic
• Avaluar intervencions diagnòstiques o terapeútiques que puguin conduir a millores en la salut o la qualitat de vida
o Només si la societat guanya en coneixement (implica compartir els resultats + o -) està justificat exposar a essers humans al risc de la recerca
• Raons ètiques
o responsabilitat en l’ús dels recursos (justícia)
o evitar l’explotació d’essers humans
• Com més benefici per la salut o qualitat de vida, el coneixement del problema investigat i per la factibilitat de la intervenció, més valor te la recerca
Validesa científica
• Ús de principis i mètodes acceptats científicament per produir dades vàlides i fiables
o mètodes vàlids i fiables
o objectiu cientificament clar
o disseny seguint principis, mètodes i procediments acceptats
o potència suficient per provar la hipòtesi
o pla d’anàlisis de dades factible
• La recerca sense sentit científic és eticament innacceptable, ja que exposa a persones a riscos sense cap propósito
• La recerca poc curosa, que produeix dades no interpretables, és eticament innacceptable, ja que malversa recursos escassos
• Raons ètiques
o responsabilitat en l’ús dels recursos (justícia)
o evitar l’explotació d’essers humans
Selecció justa de subjectes
• Selecció de subjectes feta de forma que, ni els individus vulnerables siguin el target de la recerca d’alt risc potencial, ni els que tenen poder el de la d’alt benefici
• Si un grup de subjectes no es probable que es beneficii dels resultats de la recerca, no ha d’assumir-ne els riscos (pe, vacuna malària)
• Els resultats de la recerca s’han de poder generalitzar a la població sobre la qual es farà la intervención
• No excloure grups o individus sense una bona raó científica o de susceptibilitat al risc
• Raons ètiques: justícia
Risc-benefici favorable
• La recerca clínica només està justificada si:
o es minimitzen els riscos dels individus
o es potencien els beneficis dels individus
o els beneficis pels individus i la societat son proporcionals o sobrepassen els riscos que assumeixen els individus
• Raons ètiques
o no maleficència
o beneficència
o evitar l’explotació d’essers humans
Revisió independent
• Revisió del disseny de l’estudi, de la població diana i del balanç risc-benefici per persones no vinculades amb la recerca
• Raons ètiques
o responsabilitat pública
o minimització de conflictes d’interès
Consentiment informat
• Asegurar que els individus controlen la seva participació segons sigui o no coherent amb els seus valors, interessos o preferències
• Asegurar que tenen informació acurada sobre els objectius, els mètodes, riscos, beneficis i alternatives
• Raons ètiques
o respecte per l’autonomia
Respecte pels subjectes potencials o inclosos
• Els individus s’han de seguir tractant amb respecte durant tot l’estudi:
o permetre abandonar l’estudi
o protegir la intimitat mitjançant confidencialitat
o informar dels riscos i beneficis novament descoverts
o informar dels resultats
o mantenir el benestar dels subjectes
• Raons ètiques
o Beneficència
o no maleficència
o respecte per l’autonomia i el benestar
Lectura recomanada:
What Makes Clinical Research Ethical?
Emanuel EJ, Wendler D, Grady CG
JAMA 2000;283:2701-2711
Subscriure's a:
Missatges (Atom)