Es mostren els missatges amb l'etiqueta de comentaris Metodologia. Mostrar tots els missatges
Es mostren els missatges amb l'etiqueta de comentaris Metodologia. Mostrar tots els missatges
15.1.10
Programes de cribado, fonaments metodològics
Concepte de Salut (OMS): Estat de complert benestar físic, mental i social i no tant sols l’absència de malaltia.
Si volem que la nostra consulta serveixi per a millorar de forma efectiva la salut dels nostres pacients, no podem restar asseguts a les nostres cadires: hem d’adoptar una postura activa.
Determinants de la Salut: BIOLOGÍA HUMANA, ENTORN, ESTILS DE VIDA i ATENCIÓ DE LA SALUT.
PROGRAMES DE CRIBATGE.
Els programes de cribatge estan composats per una prova de detecció que ha de ser vàlida i per un tractament precoç que ha de ser efectiu.
Per avaluar la efectivitat del tractament precoç hem de considerar els biaixos que es produeixen quan es fa una observació no controlada dels resultats d'aquests tractaments:
BIAIXOS DELS PROGRAMES DE CRIBATGE.
o La població que participa als programes de cribatge està més preocupada per la seva salut i te una menor mortalitat. Això es va demostrar al assaig de Shapiro sobre la efectivitat de la mamografia. Es va comprovar que el grup de dones que van completar la participació fent-se mamografies periòdiques tenia una menor mortalitat cardiovascular.
o L’avançament del moment de diagnòstic allarga de manera fictícia la durada de la malaltia i per tant, de la supervivència aparent.
o La malaltia que intentem cribar te formes de presentació de evolució més rapida i més lenta. Amb les proves de detecció tenim mes probabilitat de detectar els casos d’evolució lenta i per la qual cosa també la supervivència semblarà més llarga que la dels casos diagnosticats clínicament.
EFECTES ADVERSES DEL CRIBATGE.
o Efectes adverses de les proves diagnostiques i terapèutiques tant en els falsos positius com en els casos a tractar.
o Ansietat i efecte etiquetatge als falsos positius.
o Falsa sensació de tranquil•litat en els casos negatius que pot provocar una menor atenció a l’aparició de símptomes de la malaltia.
Un concepte molt aclaridor sobre la efectivitat d'un tractament precoç es el de:
Punt Crític: Moment a la historia natural d’una malaltia, abans del qual, la teràpia es, o més eficaç o més fàcil de aplicar que posteriorment.
La possibilitat de produir-se aquests biaixos fa necessària l’avaluació de la eficàcia i de la efectivitat dels programes abans de estendre’ls a la població. Això s’ha de fonamentar en assaigs aleatoris o en metanàlisis:
GRADACIÓ DE LA QUALITAT DE LA EVIDÈNCIA CIENTÍFICA:
I Assaig clínic o metanàlisis.
II-1 Assaig sense distribució aleatòria.
II-2 Cohorts i caso-control.
II-3 Múltiples series temporals.
III Opinions d’experts, estudis descriptius o informes de comitès.
RECOMANACIONS SEGONS LA FORÇA DE LA EVIDÈNCIA CIENTÍFICA.
A. Bona evidencia de la seva inclusió.
B. Suficient evidencia de la seva inclusió.
C. Pobre evidencia par a la seva inclusió o exclusió.
D. Suficient evidencia per a la seva exclusió.
E. Bona evidencia per a la seva exclusió.
Si volem que la nostra consulta serveixi per a millorar de forma efectiva la salut dels nostres pacients, no podem restar asseguts a les nostres cadires: hem d’adoptar una postura activa.
Determinants de la Salut: BIOLOGÍA HUMANA, ENTORN, ESTILS DE VIDA i ATENCIÓ DE LA SALUT.
Formes de intervenció preventiva:
• Cribatge.
• Educació Sanitària.
• Immunitzacions i vacunes.
El cribatge consisteix en la aplicació d’una prova per a detectar una malaltia potencial en una persona en la que no es coneixen signes ni símptomes d’aquesta malaltia. Es tracta de detectar, d’una part, malalties en una etapa inicial a la seva historia natural quan el tractament es més efectiu i/o més senzill; i d’altra, factors que augmenten el risc de desenvolupar la malaltia, amb el fi d’actuar sobre els mateixos.
La educació sanitària persegueix la modificació de conductes no saludables promovent la participació del pacient. Inclou el subministrament de informació i el consell relacionat amb la conducta personal per tal de reduir el risc de malalties o lesions subseqüents.
La immunització consisteix tant en l’aplicació de vacunes como de immunoglobulines (immunització passiva). La vacunació es la protecció atorgada als individus susceptibles en front a una malaltia infecciosa, mitjançant l’administració d’un agent viu modificat, una suspensió de gèrmens morts o una toxina inactivada. L’aplicació de vacunes té un efecte protector tant individual como col•lectiu, al controlar la circulació de gèrmens en la comunitat. La immunització passiva consisteix en la administració de immunoglobulines de forma preventiva en persones sense signes de malaltia infecciosa. En la quimioprofilaxis s’administra una substància química, inclosos els antibiòtics, per a prevenir el desenvolupament d’una malaltia.
PROGRAMES DE CRIBATGE.
Els programes de cribatge estan composats per una prova de detecció que ha de ser vàlida i per un tractament precoç que ha de ser efectiu.
Per avaluar la efectivitat del tractament precoç hem de considerar els biaixos que es produeixen quan es fa una observació no controlada dels resultats d'aquests tractaments:
BIAIXOS DELS PROGRAMES DE CRIBATGE.
o La població que participa als programes de cribatge està més preocupada per la seva salut i te una menor mortalitat. Això es va demostrar al assaig de Shapiro sobre la efectivitat de la mamografia. Es va comprovar que el grup de dones que van completar la participació fent-se mamografies periòdiques tenia una menor mortalitat cardiovascular.
o L’avançament del moment de diagnòstic allarga de manera fictícia la durada de la malaltia i per tant, de la supervivència aparent.
o La malaltia que intentem cribar te formes de presentació de evolució més rapida i més lenta. Amb les proves de detecció tenim mes probabilitat de detectar els casos d’evolució lenta i per la qual cosa també la supervivència semblarà més llarga que la dels casos diagnosticats clínicament.
EFECTES ADVERSES DEL CRIBATGE.
o Efectes adverses de les proves diagnostiques i terapèutiques tant en els falsos positius com en els casos a tractar.
o Ansietat i efecte etiquetatge als falsos positius.
o Falsa sensació de tranquil•litat en els casos negatius que pot provocar una menor atenció a l’aparició de símptomes de la malaltia.
Un concepte molt aclaridor sobre la efectivitat d'un tractament precoç es el de:
Punt Crític: Moment a la historia natural d’una malaltia, abans del qual, la teràpia es, o més eficaç o més fàcil de aplicar que posteriorment.
La possibilitat de produir-se aquests biaixos fa necessària l’avaluació de la eficàcia i de la efectivitat dels programes abans de estendre’ls a la població. Això s’ha de fonamentar en assaigs aleatoris o en metanàlisis:
GRADACIÓ DE LA QUALITAT DE LA EVIDÈNCIA CIENTÍFICA:
I Assaig clínic o metanàlisis.
II-1 Assaig sense distribució aleatòria.
II-2 Cohorts i caso-control.
II-3 Múltiples series temporals.
III Opinions d’experts, estudis descriptius o informes de comitès.
RECOMANACIONS SEGONS LA FORÇA DE LA EVIDÈNCIA CIENTÍFICA.
A. Bona evidencia de la seva inclusió.
B. Suficient evidencia de la seva inclusió.
C. Pobre evidencia par a la seva inclusió o exclusió.
D. Suficient evidencia per a la seva exclusió.
E. Bona evidencia per a la seva exclusió.
Efectivitat dels programes de cribado actuals
Per ampliar la informació consultar les recomanacions del programa d'activitats preventives i de promoció de la salut de la semFYC
Cribado del Ca de Mama.
Diverses assaigs (el primer d’ells el de Shapiro) han demostrat una disminució de la mortalitat per Ca de mama a dones entre 50 i 69 anys amb programes de “cribado” amb mamografia biennal.
La magnitud de la disminució es la següent: en un període de 10 anys moriran per Ca de mama 9 de cada 1000 dones no sotmeses a mamografia periòdica. En el cas d’aplicar un programa de “cribado” amb mamografia biennal moriran 6 dones en el mateix període.
Aquest resultat sovint s’expressa en termes relatius i es parla d’una disminució d’una tercera part (30 %) dels casos.
Si en comptes de fer servir la reducció relativa del risc calculem la reducció absoluta trobem que es del 0,3%. Aquesta magnitud es la que justifica la implantació de programes poblacionals de “cribado”. Davant el cas particular d’una dona el que oferim es una molt discreta disminució del risc.
Efectes adverses de la mamografia
En primer lloc hem de considerar que aquesta prova diagnòstica fa servir raigs X que per si mateixos produeixen càncer. Quan es passa de la dosis acumulada d’un RAD ja s’observa increment de la incidència de tumors. El terme de energia de baixa intensitat fa referència a la penetrabilitat i no a la dosis (2)
El problema més rellevant es el dels resultats falsos positius que apareixen amb una freqüència (dones sotmeses a mamografia biennal durant 10 anys) segons diferents estudis al voltant del 10 al 50%.
Un altre problema es el dels tractaments innecessaris: dones diagnosticades que moren per altres causes i que s’estima entre el 3-9 per 1000.
Factors de risc:
• Biòpsia amb resultat de hiperplàsia atípica
• Antecedents de Ca en l’altra mama
• Antecedents familiars en primer grau per via materna
• Primer part a termini després dels 30 a.
En els dos primers casos es justifica iniciar amb mamografia a partir dels 40 anys però ja no es tractaria d’un programa de “cribado” en població general sinó de la intervenció en població d’alt risc.
En el cas del primer part a termini després dels 30 a. tot i que efectivament es tracta d’un factor de risc, el increment del risc relatiu i absolut es molt petit i, a més, hem de considerar que aquest fet es molt freqüent a la nostra societat per la qual cosa no es justificaria l’avançament dels programes de “cribado” en aquest grup poblacional.
El valorar el risc genètic es molt difícil ja que no coneixem la sensibilitat, especificitat ni el valor predictiu i tampoc existeixen dades de seguretat.
Cribado del Ca de Coll d'úter.
Es tracta d’un càncer freqüent a les dones. El 80% son del tipus escamós i la resta adenocarcinomes. Totes dues formes de presentació s’associen amb la infecció pel virus del papil•loma humà (VPH). S’han establert algunes condicions associades amb un increment del risc:
• Major nombre de parelles sexuals.
• Menor edat d’inici de les relacions sexuals.
• Menor edat del primer naixement.
• Obesitat
• Contraceptius orals.
• El tabac s’associa amb el tipus escamós
Recentment s’han instaurats programes de vacunació contra alguns serotips del VPH. Resten per confirmar aspectes com la durada de la immunitat, necessitat de revacunar i si la immunització canviarà la distribució dels serotips. No se sap en quin grau pot disminuir la prevalença del càncer de coll per la qual cosa s’han de continuar fent citologies preventives.
Als països desenvolupats el cribado amb citologia ha demostrat la seva efectivitat en la reducció de incidència i mortalitat del càncer de coll d’úter, especialment quan es realitza mitjançant programes poblacionals. La evidència es basa en estudis epidemiològics d’evolució de les taxes des de la implantació dels programes. No es van fer assaigs previs a la difusió del Papanicolaou. Es per això que es desconeix la edat òptima d’inici i finalització del cribado. Segons diferents experts es podria iniciar 3 anys després de l’inicio de les relacions sexuals o a partir dels 21 o 25 anys.
Tampoc sabem quin interval entre citologies es l’òptim i que s’estableix per la majoria d’experts entre els 3 i 5 anys.
Cribado del Ca colorrectal.
Es tracta d’una malaltia de gran magnitud poblacional en quan a mortalitat. Dels factors associats modificables es poden destacar:
• Consum de carn vermella, processada i cuinada molt feta o en contacte directe amb el foc incrementa el risc.
• Efecte preventiu (poca consistència de les dades) de la ingesta de verdures, fruita i fibra. També dels làctics.
• Efecte preventiu de l’exercici físic i evitar el sobrepès i obesitat.
• Efecte nociu del tabac i alcohol.
• Efecte beneficiós dels AINEs.
A la població definim com grup de risc elevat a les persones amb:
• Antecedents d’adenomes
• Malaltia inflamatòria intestinal
• Història familiar de Ca colorrectal
• Poliposis adenomatosa familiar
• Història familiar de ca colorrectal hereditari no associat a poliposis
En aquest grup de risc es recomana cribado per endoscòpia i avaluació d’anàlisis genètics en unitats especialitzades.
Es considera població de risc moderat als majors de 50 anys no inclosos en el grup anterior. En aquest cas existeixen evidències de la evidencia del cribado tot i la controvèrsia sobre quina es la millor estratègia:
• Proves de detecció de sang oculta en femtes (SOH): la principal limitació es l’elevat percentatge de falsos positius (2-10%) que obliguen a realitzar la colonoscòpia. Altre factor limitant es la baixa sensibilitat (25-96% hemoccult i 62-79% hemoccult sensa). La especificitat està al voltant del 80%.
• Sigmoidoscòpia i colonoscòpia: es tracta de proves més sensibles però també més invasives i costoses. Actualment s’està avaluant la eficàcia d’una sigmoidoscòpia única en persones entre els 55 i 64 anys.
• Combinació de SOH i sigmoidoscòpia: no supera la eficàcia de cadascuna per separat.
• Altres proves: colonoscòpia virtual per TC, detecció de mutacions del ADN en femtes.
A pesar de les controvèrsies sobre l’efectivitat dels cribado en població de risc mitjà, les principals agències preventives recomanen el cribado amb SOH, sigmoidoscòpia i/o colonoscòpia.
Cribado del Ca de pròstata.
Cribado del Ca de Mama.
Diverses assaigs (el primer d’ells el de Shapiro) han demostrat una disminució de la mortalitat per Ca de mama a dones entre 50 i 69 anys amb programes de “cribado” amb mamografia biennal.
La magnitud de la disminució es la següent: en un període de 10 anys moriran per Ca de mama 9 de cada 1000 dones no sotmeses a mamografia periòdica. En el cas d’aplicar un programa de “cribado” amb mamografia biennal moriran 6 dones en el mateix període.
Aquest resultat sovint s’expressa en termes relatius i es parla d’una disminució d’una tercera part (30 %) dels casos.
Si en comptes de fer servir la reducció relativa del risc calculem la reducció absoluta trobem que es del 0,3%. Aquesta magnitud es la que justifica la implantació de programes poblacionals de “cribado”. Davant el cas particular d’una dona el que oferim es una molt discreta disminució del risc.
Efectes adverses de la mamografia
En primer lloc hem de considerar que aquesta prova diagnòstica fa servir raigs X que per si mateixos produeixen càncer. Quan es passa de la dosis acumulada d’un RAD ja s’observa increment de la incidència de tumors. El terme de energia de baixa intensitat fa referència a la penetrabilitat i no a la dosis (2)
El problema més rellevant es el dels resultats falsos positius que apareixen amb una freqüència (dones sotmeses a mamografia biennal durant 10 anys) segons diferents estudis al voltant del 10 al 50%.
Un altre problema es el dels tractaments innecessaris: dones diagnosticades que moren per altres causes i que s’estima entre el 3-9 per 1000.
Factors de risc:
• Biòpsia amb resultat de hiperplàsia atípica
• Antecedents de Ca en l’altra mama
• Antecedents familiars en primer grau per via materna
• Primer part a termini després dels 30 a.
En els dos primers casos es justifica iniciar amb mamografia a partir dels 40 anys però ja no es tractaria d’un programa de “cribado” en població general sinó de la intervenció en població d’alt risc.
En el cas del primer part a termini després dels 30 a. tot i que efectivament es tracta d’un factor de risc, el increment del risc relatiu i absolut es molt petit i, a més, hem de considerar que aquest fet es molt freqüent a la nostra societat per la qual cosa no es justificaria l’avançament dels programes de “cribado” en aquest grup poblacional.
El valorar el risc genètic es molt difícil ja que no coneixem la sensibilitat, especificitat ni el valor predictiu i tampoc existeixen dades de seguretat.
Cribado del Ca de Coll d'úter.
Es tracta d’un càncer freqüent a les dones. El 80% son del tipus escamós i la resta adenocarcinomes. Totes dues formes de presentació s’associen amb la infecció pel virus del papil•loma humà (VPH). S’han establert algunes condicions associades amb un increment del risc:
• Major nombre de parelles sexuals.
• Menor edat d’inici de les relacions sexuals.
• Menor edat del primer naixement.
• Obesitat
• Contraceptius orals.
• El tabac s’associa amb el tipus escamós
Recentment s’han instaurats programes de vacunació contra alguns serotips del VPH. Resten per confirmar aspectes com la durada de la immunitat, necessitat de revacunar i si la immunització canviarà la distribució dels serotips. No se sap en quin grau pot disminuir la prevalença del càncer de coll per la qual cosa s’han de continuar fent citologies preventives.
Als països desenvolupats el cribado amb citologia ha demostrat la seva efectivitat en la reducció de incidència i mortalitat del càncer de coll d’úter, especialment quan es realitza mitjançant programes poblacionals. La evidència es basa en estudis epidemiològics d’evolució de les taxes des de la implantació dels programes. No es van fer assaigs previs a la difusió del Papanicolaou. Es per això que es desconeix la edat òptima d’inici i finalització del cribado. Segons diferents experts es podria iniciar 3 anys després de l’inicio de les relacions sexuals o a partir dels 21 o 25 anys.
Tampoc sabem quin interval entre citologies es l’òptim i que s’estableix per la majoria d’experts entre els 3 i 5 anys.
Cribado del Ca colorrectal.
Es tracta d’una malaltia de gran magnitud poblacional en quan a mortalitat. Dels factors associats modificables es poden destacar:
• Consum de carn vermella, processada i cuinada molt feta o en contacte directe amb el foc incrementa el risc.
• Efecte preventiu (poca consistència de les dades) de la ingesta de verdures, fruita i fibra. També dels làctics.
• Efecte preventiu de l’exercici físic i evitar el sobrepès i obesitat.
• Efecte nociu del tabac i alcohol.
• Efecte beneficiós dels AINEs.
A la població definim com grup de risc elevat a les persones amb:
• Antecedents d’adenomes
• Malaltia inflamatòria intestinal
• Història familiar de Ca colorrectal
• Poliposis adenomatosa familiar
• Història familiar de ca colorrectal hereditari no associat a poliposis
En aquest grup de risc es recomana cribado per endoscòpia i avaluació d’anàlisis genètics en unitats especialitzades.
Es considera població de risc moderat als majors de 50 anys no inclosos en el grup anterior. En aquest cas existeixen evidències de la evidencia del cribado tot i la controvèrsia sobre quina es la millor estratègia:
• Proves de detecció de sang oculta en femtes (SOH): la principal limitació es l’elevat percentatge de falsos positius (2-10%) que obliguen a realitzar la colonoscòpia. Altre factor limitant es la baixa sensibilitat (25-96% hemoccult i 62-79% hemoccult sensa). La especificitat està al voltant del 80%.
• Sigmoidoscòpia i colonoscòpia: es tracta de proves més sensibles però també més invasives i costoses. Actualment s’està avaluant la eficàcia d’una sigmoidoscòpia única en persones entre els 55 i 64 anys.
• Combinació de SOH i sigmoidoscòpia: no supera la eficàcia de cadascuna per separat.
• Altres proves: colonoscòpia virtual per TC, detecció de mutacions del ADN en femtes.
A pesar de les controvèrsies sobre l’efectivitat dels cribado en població de risc mitjà, les principals agències preventives recomanen el cribado amb SOH, sigmoidoscòpia i/o colonoscòpia.
Cribado del Ca de pròstata.
Subscriure's a:
Missatges (Atom)