CEFALEA CRÓNICA DIARIA (CCD) POR ABUSO DE ANALGÉSICOS (AA).

DESCRIPCIÓN E INTERVENCIÓN EN UN CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA (CAP).

Autor: E.M Calvo Area Básica de Salud (ABS) Canet de Mar

Treball publicat l'any 2009

La cefalea en general es uno de los primeros motivos de consulta tanto en atención primaria como en las consultas especializadas de neurología. La cefalea puede ser un síntoma (cefaleas 2ª) pero también puede presentarse como enfermedad (cefaleas 1ª, 80% de prevalencia) con alta tasa de morbilidad y de costes tanto directos como indirectos.
La cefalea crónica diaria por abuso de analgésicos se incluye dentro de las cefaleas primarias como un agravamiento de éstas. Su prevalencia es del 2,6% en mujeres y 0,9% en varones; en mujeres en la 5ª década la prevalencia alcanza el 5%. Sin embargo consideramos que la importancia de esta entidad no radica, tanto en la alta prevalencia como, en un diagnóstico menor de lo esperado y en la facilidad para abordar este problema desde atención primaria. Detectando los pacientes afectados e interfiriendo en el círculo vicioso paciente-cefalea-fármaco, evitamos tanto la clínica incapacitante de la cefalea como los efectos secundarios de los fármacos y el alto coste de recursos sanitarios y de rendimiento laboral que esta patología consume, todos estos aspectos justifican por sí mismos el estudio.



OBJETIVOS: Conocer las características y factores asociados a la CCD por AA en nuestro medio y evaluar la efectividad de una intervención desde atención primaria
• Objetivos específicos:
1. Conocer y describir las características de la CCD por AA en la población adulta de nuestra ABS.
2. Describir el tipo de fármacos que provocan CCD por AA y comparar posibles diferencias.
3. Estudiar si existe infradiagnóstico de la entidad en nuestro medio es decir si todas las personas que padecen CCD por AA han consultado alguna vez por ello o no y por tanto si están etiquetados como tales
4. Evaluar la efectividad de una intervención desde AP

DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio descriptivo y estudio de intervención sin grupo de control

ÁMBITO DEL ESTUDIO: ABS de Canet de Mar (Barcelona)

SUJETOS Y MEDIDAS:
• Población:Pacientes mayores de 18 años adscritos al ABS de Canet, que consultan por cualquier motivo en el CAP durante 6 meses y que presentan criterios de CCD por AA (según criterios de IHS-04)
• Criterios de exclusión: Cefaleas 2ª (sinusitis, patología de la ATM, traumatismos, tumores…), CCD que no cumplen criterios de abuso y usuarios desplazados que impedirían completar el estudio.
• Recogida de datos: La Selección de los pacientes se realiza en la consulta de las distintas UBAs del ABS de Canet tras realizarles las preguntas: ¿Ha tenido dolor de cabeza 15 días o más al mes en los últimos 6 meses? Los pacientes seleccionados se citarán para primera entrevista en consulta.

INTERVENCIÓN:1. Información verbal idónea en cada caso, de causas de su cefalea y métodos para controlarla.
2. Información sobre la relación entre la cronificación de su cefalea y el fármaco. Pacto con el paciente de la supresión del fármaco en cuestión.
3. Supresión del/los fármacos de abuso, si el pacto es positivo, desde el primer día de consulta.
4. En casos seleccionados control sintomático de la cefalea con NAPROXENO 500mg 1/24h pautas cortas definidas no más de 15 días. Si tiene alergia o intolerancia a los AINEs no se administrará nada
5. Tratamiento profiláctico con Amitriptilina 10-25mg 1 comprimido nocturno en todos los casos, siempre que no existan contraindicaciones.
6. Explicación del manejo del calendario de control de cefaleas donde recopilara información hasta la siguiente consulta. Recogerá: Frecuencia en nº de días. Intensidad (escala EVA.1-10)
7. Consultas de control al mes, a los 3 meses y a los 6 meses. Control de la respuesta a la intervención en E(excelente) B(buena), M(mala), O(otros), valoración subjetiva del paciente y valoración objetiva según (Escala de Silberstein), dosificación de nº de comprimidos en 24 horas y en un mes en cada una de las consultas.

PLAN DE ANÁLISIS• Descripción de variables cualitativas (objetivos 1 y 3): Número absoluto, frecuencia relativa e intervalos de confianza.
• Descripción de variables cuantitativas (objetivo 1): Media, mediana, desviación estándar i error estándar.
• Comparar el tipo de fármaco con (objetivo 2): Tipo de cefalea: comparación de proporciones mediante Chi-cuadrado. Edad de inicio: Comparación de medias mediante el test de t-Student. Duración del tto.: Comparación de medias mediante el test de t-Student. Control por neurólogo: Comparación de proporciones mediante Chi-cuadrado. Respuesta a la intervención: Comparación de proporciones mediante Chi-cuadrado.
• Variables de control (objetivo 4): Frecuencia de las cefaleas (días/mes), intensidad de las cefaleas (escala 0-10) i dosis de fármacos (núm. dosis/mes): Comparación de medias mediante el test de t-Student para datos apareados.

RESULTADOSDurante los meses de Julio de 2008 a Abril del 2009, se han detectado en las distintas UBAs del ABs de Canet 94 pacientes que respondían favorablemente a la pregunta: ¿Ha tenido dolor de cabeza 15 días o más al mes en los últimos 6 meses?. De ellos 15 son varones (16%) y 79 mujeres (84%) con una media de edad de 45,11 (mín.18 máx. de 86)
• Datos generales: del grupo de 94 pacientes podemos destacar lo siguiente:
o No contacto con 27 pacientes (tres intentos de llamadas telefónicas y aviso en Ecap).
o Valoración 67 pacientes: Consulta Telefónica: 9. Consulta CAP: 58 (Hª Clínica+ Exploración). De los cuales: 31 cumplían criterios de CCXAA y 36 eran excluidos por no cumplirlos.
o Intervención sobre 32 pacientes de los cuales: 30 correspondían a los pacientes incluidos, en uno de los incluidos no se realizó intervención porque requirió valoración especializada. Dos pertenecía al grupo de los excluidos. Sobre el grupo de excluidos se realizaron 13 intervenciones terapéuticas que no se ajustaban a la diseñada en el estudio. Se realizaron al finalizar el estudio un total de 138 consultas en CAP
• Datos clínicos: del grupo de 32 pacientes en los que se realizó la intervención: 5 son varones (15%); 27 mujeres (84,8%), la edad media es de 49,09 (mín. 24- máx.80).
o Antecedentes generales cabe destacar que un 28% son fumadores, el 42 % tienen antecedentes de depresión-ansiedad, un 8 % toma antidepresivos, otro8% toma ansiolíticos y un 20 % toma las dos cosas.
o Hª de Cefalea: El 70% presenta antecedentes familiares de cefalea, el 92 % tienen una cefalea primaria conocida. Con respecto al tipo de cefalea primaria más frecuente: cefalea tensional 42%, migraña sin aura 34% y mixta en un18%; el 32 % de los pacientes presentan cefalea crónica por abuso de más de un fármaco, del resto los fármacos más consumidos: son 18% AINES; 14% paracetamol; 10 % asociaciones de fármacos con ergotamina. Se realizaron un total de 13 pruebas de imagen: 6 Rx y 6 TC, el 78% habían consultado previamente. Se realizaron 7 interconsultas: 6 a neurología, 1 a odontología.
• Datos de la intervención:
o Consulta 0-Basal: el 57% de los pacientes describía 5 años o más de consumo de los fármacos. Antes de la intervención los pacientes intervenidos: media de 25,48 días de cefalea al mes (mín.15-max 30). La media de la intensidad era de 8,7 (mín6-max10) a destacar que el 33% referían intensidad 10, que el 72 % de los pacientes consumían más de 3 comprimidos por día antes de la intervención (Mín1-max5). La media del nº comprimidos paciente/mes era de 85,8.
o Consulta 1 (al mes): media del nº de cefaleas al mes: 13,6d (min1-max.30), la media de intensidad de 5,3 (min1-max10), la media de comprimidos en 24 h es de 0,56 (min0-máx2). La media del nº comprimidos paciente/mes: 10,3. Valoración Objetiva de la respuesta (Según escala de Silberstein) 26 pacientes: Mala 18; Buena 7; Excelente 1. Valoración Subjetiva: Mala 6; Buena 12; Excelente 8.
o Consulta 2 (3 meses): media del nº de cefaleas por mes es de 10d (min0,1-max28), la media de la intensidad de 4,2 (min1-max9) la dosis de fármaco.

CONCLUSIONES
Del análisis de los datos obtenidos en este estudio podemos extraer las siguientes conclusiones
1. Las variables generales de edad, sexo, tipo de cefalea, años de consumo, son coincidentes con el resto de estudios de nuestro entorno, así como de estudios internacionales. Cabe destacar en nuestro medio la aparición del grupo AINEs, no considerados en la clasificación de la IHS, los resultados relacionados con otros fármacos sí coinciden.
2. De los pacientes historiados, el 92% de pacientes referían antecedentes de cefalea, solo el 78% habían consultado, parece pues que existe cierta tendencia al infradiagnóstico y automedicación que debería ser objeto de más estudios.
3. En cuanto a la efectividad de la intervención, existe una mejoría desde el principio no solo numéricamente sino subjetivamente, con una reducción drástica en el número de comprimidos consumidos por día y en un mes, basándonos en una historia clínica y una exploración detallada con escasas pruebas complementarias. Sin embargo, hay que tener en cuenta que a pesar de ser un trabajo de un año, nos hemos visto limitados por el tiempo, ya que al menos deberíamos de seguir con control de resultados un año más, hasta poder dar el alta de los pacientes y evaluar entonces los resultados.